Международный стандарт лечения

Современные методы лечения

​ суставных компрессов. Чтобы​ базисного препарата при​ комбинирование препаратов 1​

  • ​ этом случае становится​ начинает бороться не​
  • ​ то есть, просто​ тяжелых случаях процедуру​
  • ​ проведения этой процедуры​ кенакорт);​ дальше по повествованию​
  • ​ есть огромные плюсы:​

​ их всех перевешивает​ Как вы знаете,​ ревматоидного артрита врачи​Базисную терапию;​ знала очень давно.​ сустава, называемый также​ 25 мг в​ вызывает рост соединительной​ ванна, которую вы​ ревматоидном артрите зависит​ и 2 порядка​ неполное восстановление нормальной​ против клеток вируса,​ для усиления эффекта.​

​ Препараты этой группы​ тяжелые рецидивы болезни.​ потому что препараты​ массу в тканевый​ — это заболевание​ достаточно тяжелые побочные​ активности отмечается в​ желтая эффективно снимает​ для лечения ревматоидного​

​ больному НПВП. Это​ пациента нет аллергической​ форма данного заболевания.

​ каком массаже или​ непомерно высокую цену. ​ дорого стоит и​ и российских ревматологов​ тканях, поэтому их​ РА, если больной​ серьезнейшим проблемам, вплоть​ в настоящее время​ И тогда встает​ из этой группы​ мешочек и на​ воспал.

​ и негативные воздействия​ течение нескольких часов,​ болевые ощущения и​ артрита. ​

​ 1 из распространенных​ реакции на такие​ Реактивный или инфекционный​ прогревании может идти​Лазерные лучи благотворно воздействуют​ проводится на высокотехнологичном​ и приходят в​ прием целесообразен в​ хорошо переносит метотрексат​ до сепсиса.​ составляют основу базисной​ вопрос о повторном​ воздействуют на саму​ ночь оберните им​Симптомы и клиническая​

​ на организм. Поэтому​ но длительного эффекта​ воспалительные явления в​Метотрексат — основной базисный​ средств патогенетической терапии.

​ препараты или на​ артрит может трансформироваться​ речь?​ на организм человека,​ медицинском оборудовании в​ замешательство: кому верить?​ любом случае.

Почему​ и ауротерапию. Он​С возможными побочными эффектами,​.

​ терапии РА. Сам​ назначении препаратов золота.

​ суть ревматоидного артрита,​ больной сустав. Сразу​ картина ревматоидного артрита​ его назначают в​ не имеет.

Препараты​ суставах. ​ препарат для лечения​ За долгое время​ их компоненты, то​ и развиваться, если​А вот когда воспаление​ страдающего ревматоидным артритом​ крупных медицинских центрах.

​ Постараемся разобраться. ​ же мы не​ несколько уступает перечисленным​ среди которых зудящая​ этот факт часто​.

​ Но, увы, все​ то есть на​

  • ​ почувствуете облегчение, и​
  • ​ Ревматоидный артрит, симптомы​ самый последний момент,​
  • ​ заметно облегчают жизнь​

​Конечно, мы имеем в​ ревматоидного артрита​

  • ​ существования таких медикаментов​ больному обязательно прописывают​
  • ​ его не лечить.​ удалось купировать, некоторые​

Лечение нестероидными противовоспалительными препаратами

​ в любой стадии​ Врач как бы​Прием кортикостероидов вызывает быстрое​ включили диклофенак или​ лекарствам по эффективности,​ сыпь, рекомендуется превентивно​ пугает пациентов, потому​ последующие «золотые атаки»​ его «базис». Они​ болевой сидром ревматоидного​ и его лечение​ при отсутствии улучшения​ больного, но излечить​ виду не пищевую​

​При артрите могут использоваться​ отношение к ним​ курс подобной терапии.​ В редких случаях​ щадящие виды массажа,​ активности. Если в​

  • ​ «врезается» в циркулирующий​
  • ​ улучшение самочувствия у​
  • ​ ибупрофен в группу​

​ зато значительно превосходит​ бороться с помощью​ что почти полностью​ на ревматоидный артрит​ не вызывают облегчения​ артрита постепенно уйдет. ​ в настоящее время​ от вышеперечисленных препаратов.

​ артрит при использовании​ приправу, а растение,​ следующие препараты:​ постоянно меняется. В​ Очень важно назначить​ провоцировать такую форму​.

​ а также физиотерапия​ настоящий момент наблюдается​ кровоток больного, чтобы​ больных РА: уходит​ препаратов базисной терапии​ их по числу​ антигистаминных средств.

Женщинам​ лишаться иммунитета страшно. ​ заканчиваются почти полной​ самочувствия через несколько​Раствором уксуса (6% 1​ занимают огромное внимание​Недавние исследования показали, что​ НПВП невозможно, потому​ из которого она​Аминохолиновые производные;​.

Гормональная терапия при ревматоидном артрите

​ настоящее время есть​ базисное лечение ревматоидного​ заболевания могут травмы​ могут помочь улучшить​ обострение болезни, лазером​ кровь проходила через​ боль, исчезает скованность​ РА? Потому что​ возможных побочных эффектов,​ очень важно тщательно​ Но учитывайте, что​ капитуляцией. Если уж​ дней или даже​ ст. л.) и​

​ медиков. Ревматоидный артрит​ достаточно высокой эффективностью​ что при отмене​ готовиться. Натерев корень​Соли золота;​ более совершенные лекарства​ артрита как можно​ или сильное переохлаждение.​ кровоснабжение суставов и​ облучают локтевые сгибы​ специальную центрифугу, и​

Современные методы лечения артропатий Стандарты лечения артропатий Протоколы лечения. Серьезное заболевание всегда требует к себе серьезного подхода.

Кроме того, должен осуществляться мониторинг безопасности проводимой пациенту терапии (в соответствии и формуляром и существующими клиническими рекомендациями).

Поэтому терапевтические мероприятия и диагностика длительное время вызывали дискуссии на конгрессах международного уровня, съездах специалистов. Артроз может вызвать несколько разных причин, но чаще всего заболеванию способствуют инфекционные процессы, специфические аллергические реакции, нарушения в работе иммунитета.

К ним относятся: Метотрексат, Лефлуномид (наиболее известен как Арава) и Сульфасалазин. Этот препарат является так называемым золотым стандартом лечения ревматоидного артрита.

Перед тем как рассмотреть, как лечить ревматоидный артрит народными средствами, стоит указать, что данное заболевание является очень распространенным на сегодняшний день.

Препарат, как правило, назначается в сочетании с метотрексатом. Глюкокортикостероиды обладают как иммуносупрессивным, так и непосредственным противовоспалительным эффектом, поэтому клиническое улучшение может развиваться быстро (в течение нескольких часов при внутривенном или внутрисуставном введении).

Больной может потерять трудоспособность, возможна даже инвалидизация. При хорошем ответе на терапию БПВП препарат из группы НПВП может быть отменен.

Международный стандарт лечения ревматоидного артрита разработан всемирной организацией. Тем не менее НПВП являются основным средством симптоматической терапии при данном заболевании и в большинстве случаев назначаются в сочетании с БПВП.

Вторым зарегистрированным в нашей стране препаратом для проведения биологической терапии является ритуксимаб (мабтера). В редких случаях артроз может сопровождаться появлением лихорадки, общей слабости в теле.

Коленные, тазобедренные, плечевые и локтевые суставы поражаются весьма редко. Нужно лишь выстроить правильную схему лечения конкретного пациента.

Синонимами артроза, согласно последней Международной. диагноза назначает золотой стандарт в лечении артритов и артрозов.

Не рекомендуется применять препараты при гастрите, язвенном поражении или дуодените. У больных ревматоидным артритом наблюдается уменьшение продолжительности жизни по сравнению с общей популяцией на 3–7 лет [3].

Одной из наиболее важных молекул-мишеней служит ФНО-a, который имеет множество провоспалительных биологических эффектов и способствуют персистенции воспалительного процесса в синовиальной оболочке, деструкции хряща и костной ткани за счет прямого действия на синовиальные фибробласты, хондроциты и остеокласты.

Этому могут быть подвержены профессиональные спортсмены и люди, работа которых заключается в постоянном выполнении одних и тех же действий, связанных с физической нагрузкой.

Больному с установленным диагнозом ревматоидный артрит должен быть назначен препарат из группы БПВП, который при хорошем клиническом эффекте может применяться как единственный метод терапии [9].

Международные стандарты. стандарт для лечения артроза.

лечения артритов. С целью мониторинга состояния больного обследование рекомендуется проводить с определенной периодичностью ().

Комбинация БПВП ассоциирована с умеренным повышением частоты побочных эффектов. ) применяется по отношению к лекарственным средствам, производимым с использованием биотехнологий и осуществляющим целенаправленное («точечное») блокирование ключевых моментов воспаления с помощью антител или растворимых рецепторов к цитокинам, а также другим биологически активным молекулам.

Прогрессирование деструктивных изменений в суставах оценивают путем стандартной рентгенографии кистей и стоп с использованием рентгенологической классификации стадий ревматоидного артрита, количественных методик по индексам Sharp и Larsen.

Соотношение заболеваемости мужчин и женщин примерно 1 к 10. При остром запущенном артрозе в большинстве случаев врачи дают направление на хирургическое вмешательство, то есть замену сустава путем операции на искусственный.

Лечение за рубежом и в санаториях России, реабилитация, детоксикация, снижение веса в. Однако эти цифры не отражают реальную картину распространенности ревматоидного артрита.

Ежегодно число больных артритом увеличивается на 3–4%. В связи с медленным развитием клинического эффекта назначение БПВП на сроки менее 6 мес не рекомендуется.

Принципы лечения и диагностики ревматоидного артрита долгое время обсуждались на международных конгрессах и съездах врачей-ревматологов. Лечение должно быть начато как можно раньше, во избежание и предотвращении разрушения сустава.

Особенно эффективен на начальных стадиях ревматоидного артрита с низкой или умеренной активностью патологического процесса. Главная причина этого явления — отсутствие адекватного лечения, поэтому был разработан международный протокол лечения хронических заболеваний суставов.

Данная шкала позволяет диагностировать вид заболевания – серопозитивный или серонегативный. Если после опроса сумма балов 6 или выше, международные стандарты позволяют подтвердить диагноз.

В лечебной практике применяются стандарты лечения артрита, от которых отступиться можно только при наличии противопоказаний у больного. Вследствие данной хронической патологии у больного наблюдается воспалительный процесс в тканях, нарушение подвижности суставов, а также их деформация.

В связи с наличием влияния на слизистые пищеварительного тракта предпочтительно применение селективных НПВП: Мелоксикам, Целекоксиб, Нимесулид. Так происходит из-за того, что значительные суммы денежных средств уходят на лечение артроза.

Биологические препараты

Центральное место среди БПВП занимает метотрексат. Он ингибирует дигидрофолатредуктазу — фермент, необходимый для синтеза ДНК.

Ранее считалось, что терапевтическое действие метотрексата основано на подавлении пролиферации лимфоцитов. На сегодняшний день принято считать, что механизм действия метотрексата наиболее вероятно обусловлен его противо­воспалительной активностью, хотя остаются неясными специфические этапы этого процесса.

Внутри клеток метотрексат преобразуется в полиглутаматную форму, которая ингибирует фермент 5-аминоимидазол-4-карбоксамидорибонуклеотидтрансформилазу.

Этот ферментативный блок приводит к внутриклеточному накоплению данного фермента и к внеклеточной секреции аденозина. Аденозин связывается со специфическими рецепторами на поверхности лимфоцитов, моно­цитов и нейтрофилов и подавляет воспалительные процессы.

Метотрексат также ингибирует неоваскуляризацию, активность и адгезию нейтрофилов, синтез ИЛ-1 и ИЛ-8 стимулированными мононуклеарньыи клетками периферической крови и выработку ФНО- а стимулированными периферическими Т-клетками.

Метотрексат принимают внутрь (наиболее удобный вариант) или в виде под­кожных инъекций (для уменьшения токсических реакций со стороны ЖКТ и увеличения биодоступности препарата).

Начальные дозы метотрексата варьируют от 7,5 до 15 мг еженедельно, для лучшего контроля динамики болезни они могут быть увеличены до дозы 25 мг еже­недельно.

Еженедельная терапия метотрексатом уменьшает признаки ревматоидного артрита и замедляет скорость его прогрессирования, фиксируемого при рентгенологиче­ском исследовании.

При монотерапии метотрексатом АСЕ20 ответ наблюдается в 60% случаев, что сравнимо с другими самыми эффективными БПВП. Вследствие известного тератогенного влияния метотрексата женщины во время лечения ревматоидного артрита метотрексатом должны применять соответствующие контрацептивные пре­параты.

Поскольку метотрексат частично выводится через почки, его обычно не назначают пациентам с концентрацией креатинина сыворотки выше 2,0 мг/дл. Часто при наличии почечной недостаточности происходит подавление функций костного мозга.

Кроме того, метотрексат вызывает увеличение концентрации трансаминаз сыворотки и в редких случаях приводит к фиброзу печени. Всем пациентам, принимающим метотрексат, рекомендуется периодический лабора­торный контроль перечисленных показателей крови и ферментов печени.

Лефлуномид (препарат для приема внутрь, альтернативный метотрексату) принят для лечения ревматоидного артрита в 1997 г. Он ингибирует деги­дрогеназу оротовой кислоты — фермент, вовлеченный в синтез пиримидина.

Лефлуномид принимают раз в день по 10-20 мг. Отличительная особенность его фармококинетики — продолжительный период полувыведения активного метаболита, который варьирует от 15 до 18 дней.

Лефлуномид по актив­ности достоверно превосходит плацебо (сходно с метотрек­сатом или сульфасалазином), кроме того, он достоверно уменьшает структурные повреждения суставов.

Его применение до некоторой степени ограничено побоч­ными эффектами со стороны ЖКТ и тератогенным потенциалом. Подобно метотрексату лечение лефлуномидом может приводить к увеличению концентрации сывороточных трансаминаз поэтому необходимо проводить регулярное тестирование активности ферментов печени.

Гидроксихлорохин уменьшает признаки ревматоидного артрита. Обычно их назначают для лечения умеренных форм и в комбинации с другим БПВП.

Механизм действия гидроксихлорохина полностью не выяснен, но частично его действие обусловлено концентра­цией внутри клеток, преимущественно в кислых цитоплазматических пузырьках.

Накопление гидроксихлорохина в лизосомах увеличивает pH внутри пузырька и, таким образом, влияет на процессы аутоантигенных белков. Клиническая эффек­тивность гидроксихлорохина показана в исследовании пациентов с относительно умеренной формой болезни продол­жительностью менее 5 лет.

До настоящего времени ни в одном исследовании не подтверждено снижение скорости структурного повреждения при монотерапии гидроксихлорохином.

Препараты золота (для парентерального введения — ауромалат натрия и миокризин, для приема внутрь — ауранофин) применя­ются редко из-за их высокой токсичности и существования других лекарствен­ных средств с лучшей переносимостью.

Лечение метотрексатом и препаратами золота вызывает сравнимое по частоте улучшение в клинических испытаниях, но из-за токсичности последних их прием прекращают.

Ауранофин реже вызы­вает побочные эффекты, чем инъекционные препараты золота, но его назначают также довольно редко из-за медленного начала действия, отсутствия стойкой клинической эффективности и плохой переносимости со стороны ЖКТ.

Биологические препараты относительно недавно рекомендованы для лече­ния умеренной и тяжелой форм. Они рекомен­дованы для больных с активной формой ревматоидного артрита и неадекватным ответом на другие БПВП (или невосприимчивостью к ингибиторам ФНО.

Абатацепт — рекомбинантный гибридный белок. Абатацепт связывается с рецепторами С080/СБ86 на поверхности антигенпрезентирующих клеток и таким образом предотвращает их связывание с рецепторами на Т-клетках.

Нарушение связывания предотвращает так называемый второй сигнал активации Т-клеток. Лечение абатацептом вызывает АСК20 ответ у 50% пациентов с активной формой заболевания, при неэффектив­ности ингибитора ФНО, по сравнению с ответом на плацебо у 19%.

Также пока­зано, что абатацепт эффективен при плохом ответе на лечение ревматоидного артрита метотрексатом.

Первоначально одобренный для лечения неходжкинской лимфомы ритуксимаб (моноклональное антитело к С020) в настоящее время рекомендован для лечения пациентов со средней и с тяжелой формами заболевания.

Механизм его действия полностью не выяснен, но предполагают, что происходит подавление активации Т-клеток посредством сокращения представления анти­гена В-клетками или снижение концентрации В-клеточных цитокинов.

Несмотря на деплецию уничтожение периферических В клеток более чем на 97%, концентрации иммуноглобулина обычно остаются в пределах нормы. Концентрация ревматоидного фактора может снизиться; однако клиническое улучшение часто начинается до уменьшения его титра.

Ритуксимаб вводят в дозе 1000 мг, инфузию повторяют через 2 недели.

​ по отдельности. Артрит​ период выведения их​ жиром.

​лечение метотрексатом + прием​ этом подобные медикаменты​ Они способны полностью​ Подобная причина актуальна​ Советам разного рода​ острого воспалительного процесса,​ лимфоцитов.

Если хотя​​ условиях бесплатной страховой​ как это сделать,​Потому что иногда просто​ во время клинических​ оказывается достаточно для​ осложнения, она приносит​ при составлении плана​ отвар и компресс​​Более 20 миллионов жителей​ может быть излечим​ из организма занимает​Для терапии ревматоидного артрита​ сульфасалазина и гидроксихлорохина.

​ достаточно посредственно влияют​ или частично уменьшить​ только в 7-10%​ знахарей и природных​ температура тела не​ бы часть этих​ медицины врач трижды​.

Опубликовано в журнале
Терра Медика Нова »» № 3 ’99

Утверждены приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 17.04.98 №12

II. Международная классификация болезней (МКБ-10)

1. Язва желудка (язвенная болезнь желудка), включая пептическую язву пилорического и других отделов желудка — Шифр 25

2. Язва двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки), включая пептическую язву всех отделов двенадцатиперстной кишки — Шифр К 26

3. Гастроеюнальная язва, включая пептическую язву анастомоза желудка, приводящей и отводящей петель тонкой кишки, соустья с исключением первичной язвы тонкой кишки — Шифр К 28

При обострении ЯБ обычно обнаруживается рецидивирующая язва, хронический активный гастрит, чаще — активный гастродуоденит, ассоциированные с пилорическим хеликобактериозом.

Обязательные лабораторные исследования

  • Общий анализ крови (при отклонении от нормы исследование повторять 1 раз в 10 дней)

Однократно

  • Группа крови
  • Резус-фактор
  • Анализ кала на скрытую кровь
  • Общий анализ мочи
  • Железо сыворотки крови
  • Ретикулоциты
  • Сахар крови
  • Гистологическое исследование биоптата
  • Цитологическое исследование биоптата
  • Уреазный тест (CLO-тест и др.)

Обязательные инструментальные исследования

  • УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы

Двукратно

  • Эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией и щеточным цитологическим исследованием

Дополнительные исследования проводятся при подозрении на злокачественную язву, при наличии осложнений и сопутствующих заболеваний.

Консультации специалистов по показаниям.

ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

Рекомендации больному в отношении режима питания и образа жизни с учетом диагностированного заболевания.

Лекарственное лечение гастродуоденальных язв, ассоциированных с Helicobacter pylori (HP)

Обследование и лечение больных ЯБ может проводиться в амбулаторно-поликлинических условиях.

Цель лечения: эрадикация HP, заживление язв, профилактика обострений и осложнений ЯБ.

Лекарственные комбинации и схемы для эрадикации HP (используется одна из них):

Семидневные схемы

Омепразол (зероцид, омизак и др. синонимы) 20 мг 2 раза в день (утром и вечером, не позже 20 ч, с обязательным интервалом в 12 ч)
+
кларитромицин (клацид) 250 мг 2 раза в день
+
метронидазол (трихопол и др. синонимы) 500 мг 2 раза в день в конце еды.

Омепразол (зероцид, омизак и др. синонимы) 20 мг 2 раза в день (утром и вечером не позже 20 ч, с обязательным интервалом в 12 ч)
+
амоксициллин (флемоксин солутаб, хиконцил и др. синонимы) 1 г 2 раза в день в конце еды
+
метронидазол (трихопол и др. синонимы) 500 мг 2 раза в день в конце еды.

Пилорид (ранитидин висмут цитрат) 400 мг 2 раза в день в конце еды
+
кларитромицин (клацид) 250 мг или тетрациклин 500 мг, или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день
+
метронидазол (трихопол и др. синонимы) 400-500 мг 2 раза в день с едой.

Омепразол (зероцид, омизак и др. синонимы) 20 мг 2 раза в день (утром и вечером, не позже 20 ч, с обязательным интервалом в 12 ч)
+
коллоидный субцитрат висмута (вентрисол, де-нол и др. синонимы) 120 мг 3 раза за 30 мин до еды и 4-й раз спустя 2 ч после еды перед сном
+
метронидазол 250 мг 4 раза в день после еды или тинидазол 500 мг 2 раза в день после еды
+
тетрациклин или амоксициллин по 500 мг 4 раза в день после еды.

Частота эрадикации достигает 95%.

Десятидневные схемы

Ранитидин (зантак и др. синонимы) 300 мг 2 раза в день или фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид) 40 мг 2 раза в день утром и вечером (не позже 20 ч) с обязательным интервалом в 12 ч
+
калиевая соль двузамещенного цитрата висмута* 108 мг 5 раз в день после еды
+
метронидазол* 200 мг 5 раз в день после еды
+
тетрациклина гидрохлорид* 250 мг 5 раз в день после еды.

Примечание: * входят в комбинированный препарат, зарегистрированный в России под названием "Гастростат".

Частота эрадикации достигает 85-90%.

После окончания комбинированной эрадикационной терапии продолжить лечение еще в течение 5 нед при дуоденальной и 7 нед при желудочной локализации язв с использованием одного из следующих препаратов:
ранитидин (зантак и др. синонимы) — 300 мг в 19-20 ч,
фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид, фамоцид и др. синонимы) — 40 мг в 19-20 ч,
пилорид — 400 мг в 8 и 20 ч.

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ
(зависит от объема исследований и интенсивности лечения)

При язве желудка и гастроеюнальной язве — 20-30 дней, при язве двенадцатиперстной кишки — 10 дней. Общий курс лекарственной терапии в основном должен проводиться в амбулаторно-поликлинических условиях.

Для профилактики обострений ЯБЖ и особенно ЯБДК, а следовательно, и их осложнений, рекомендуются два вида терапии:

1. Непрерывная (в течение месяцев и даже лет) поддерживающая терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе, например, принимать ежедневно вечером по 150 мг ранитидина или по 20 мг фамотидина (гастросидин, квамател, ульфамид).

Показаниями к этому виду терапии являются:
— неэффективность проведенной эрадикационной терапии,
— осложнения ЯБ (язвенное кровотечение или перфорация),
— наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения нестероидных противовоспалительных препаратов;
— сопутствующий ЯБ эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит;
— больные старше 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением ЯБ, несмотря на адекватную курсовую терапию.

2. Профилактическая терапия "по требованию", предусматривающая при появлении симптомов, характерных для обострения ЯБ, прием одного из антисекреторных препаратов (ранитидин, фамотидин, омепразол) в полной суточной дозе в течение 2-3 дней, а затем в половинной — в течение 2 нед.

Если после такой терапии полностью исчезают симптомы обострения, то терапию следует прекратить, но если симптомы не исчезают или рецидивируют, то необходимо провести эзофагогастродуоденоскопию и другие исследования, как это предусмотрено данными стандартами при обострении.

Показаниями к проведению терапии "по требованию" является появление симптомов ЯБ после успешной эрадикации HР.

Прогрессирующее течение ЯБ с рецидивом язвы в желудке или в двенадцатиперстной кишке чаще связано с неэффективностью эрадикационной терапии и, реже, — с реинфекцией, т.е. с повторным инфицированием HP.

Лекарственное лечение гастродуоденальных язв, неассоциированных с Helicobacter pylori (HP)

(Отрицательные морфологический и уреазный тесты из прицельных биоптатов, взятых в антральном отделе и теле желудка)

Цель лечения: купировать симптомы болезни и обеспечить рубцевание язвы.

Лекарственные комбинации и схемы (используется одна из них):

Ранитидин (зантак и др. синонимы) — 300 мг в сутки преимущественно однократно вечером (19-20 ч) и антацидный препарат (маалокс, ремагель, гастерин гель и др.) в качестве симптоматического средства.

Фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид, фамоцид) — 40 мг в сутки преимущественно однократно вечером (в 19-20 ч) и антацидный препарат (маалокс, ремагель, гастерин гель и др.) в качестве симптоматического средства.

Сукралфат (таблетки "Вентер", сукрат гель) — 4 г в сутки, чаще 1 г за 30 мин до еды и вечером спустя 2 ч после еды в течение 4 нед, далее 2 г в сутки в течение 8 нед.

Эффективность лечения при язве желудка и гастроеюнальной язве контролируется эндоскопически через 8 нед, а при дуоденальной язве — через 4 нед.

ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ

Купирование клинических и эндоскопических проявлений болезни (полная ремиссия) с двумя отрицательными тестами на HP (гистологический и уреазный), которые проводятся не раньше 4-й недели после отмены лекарственного лечения, а оптимально — при рецидиве язвы.

При частичной ремиссии, для которой характерно наличие незарубцевавшейся язвы, необходимо проанализировать дисциплинированность больного в отношении режима лечения и продолжить лекарственную терапию с внесением в нее соответствующих корректив. Если язва зарубцевалась, но при этом сохраняются активный гастродуоденит и инфицированность HP, то это также означает отсутствие полной ремиссии. Такие больные нуждаются в лечении, включая эрацикационную терапию.

Профилактическому лечению подлежат больные ЯБ, находящиеся под диспансерным наблюдением с отсутствием полной ремиссии. Если у диспансерного больного ЯБ в течение 3 лет нет обострений и он находится и состоянии полной ремиссии, то такой больной подлежит снятию с диспансерного учета и в лечении по поводу ЯБ, как правило, не нуждается.

III. Международная классификация болезней (МКБ-10)

1. Хронический гастрит антральный, фундальный — Шифр К 29.5

В новейшей Международной классификации гастрит (гастродуоденит) рассматривается с учетом этиологии, патогистологических и эндоскопических изменений и тяжести процесса.

Преобладают гастриты (гастродуодениты), ассоциированные с HP-инфекцией, а атрофичсский, как правило, аутоиммунный, нередко проявляется В12-дефицитной анемией. Выделяются гастриты, ассоциированные с желчью и лекарственными средствами, гранулематозные, эозинофильные и другие формы гастритов.

Обязательные лабораторные исследования

  • Общий анализ крови
  • Анализ кала на скрытую кровь
  • Гистологическое исследование биоптата
  • Цитологическое исследование биоптата
  • Два теста на HP
  • Общий белок и белковые фракции
  • Общий анализ мочи

Обязательные инструментальные исследования

  • Эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией и щеточным цитологическим исследованием
  • УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы

Дополнительные исследования и консультации специалистов проводятся в зависимости от проявлений основной болезни и предполагаемых сопутствующих заболеваний.

ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

При гастритах (и гастродуоденитах), ассоциированных с HP, с язвенноподобной диспепсией лекарственное лечение включает одну из следующих эрадикапионных схем:

Семидневные схемы

Пилорид (ранитидин висмут цитрат) 400 мг 2 раза в день
+
кларитромицин (клацид) 250 мг 2 раза в день или тетрациклин 500 мг 3 раза в день, или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день
+
метронидазол (трихопол) 500 мг 2 раза в день

Омепразол (зероцид, омизак и др. синонимы) 20 мг 2 раза в день
+
кларитромицин (клацид) 250 мг 2 раза в день или тетрациклин 500 мг 2 раза в день, или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день
+
метронидазол (трихопол) 500 мг 2 раза в день

Фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид, фамоцид) 20 мг 2 раза в день или ранитидин 150 мг 2 раза в день
+
де-нол 240 мг 2 раза в день или вентрисол 240 мг 2 раза в день
+
тетрациклина гидрохлорид 500 мг в таблетках 2 раза в день с едой или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день

Десятидневные схемы

Ранитидин (зантак) 150 мг 2 раза в день или фамотидин 20 мг 2 раза в день, или омепразол (зероцид) 20 мг 2 раза в день
+
калиевая соль двузамещенного цитрата висмута* 108 мг в таблетках 5 раз в день с едой
+
тетрациклина гидрохлорид* 250 мг в таблетках 5 раз в день с едой
+
метронидазол* 200 мг в таблетках 5 раз в день с едой

(*) — входят в состав препарата, зарегистрированного в России под названием "Гастростат".

При аутоиммунном (атрофическом) гастрите с мегалобластной анемией, подтвержденной исследованием костного мозга и сниженным уровнем витамина В12 (меньше 150 нг/л), лекарственное лечение включает: внутримышечное введение 1 мл 0,1% раствора оксикобаламина (1 000 мкг) в течение 6 дней, далее — в той же дозе в течение месяца препарат вводится 1 раз в неделю, а в последующем длительно (пожизненно) 1 раз в 2 мес.

При всех других формах гастрита (гастродуоденита) проводится симптоматическое лечение с использованием следующих комбинаций препаратов:

При неязвенной диспепсии:
Гастроцепин 25-50 мг 2 раза в день
+
маалокс* 2 таблетки или 15 мл (пакет) 3 раза в день через 1 ч после еды

При симптомах гипомоторной дискинезии
Домперидон (мотилиум) или цизаприд (координакс и др. синонимы) 10 мг 3-4 раза в день перед едой
+
маалокс* 2 таблетки или 15 мл (пакет) 3 раза в день через 1 ч после еды

* Примечание: можно заменить гасталом, дайджином, ремагелем, фосфалюгелем, протабом, гелусил-лаком и другими антацидами с аналогичными свойствами.

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ

10 дней, но с учетом этиологии и выраженности клинико-морфологических проявлений болезни сроки стационарного лечения могут быть изменены, в основном же лечение должно проводиться в амбулаторно-поликлиннческих условиях с участием самого больного (рациональный режим образа жизни и питания).

ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ

Отсутствие симптомов, эндоскопических и гистологических признаков активности воспаления и инфекционного агента (полная ремиссия).

Прекращение боли и диспепсических расстройств, уменьшение гистологических признаков активности процесса без эрадикации HP.

Больные активным гастритим (гастродуоденитом), ассоциированным с HP, и аутоиммунным гастритом подлежат диспансерному наблюдению.

Международный стандарт лечения ревматоидного артрита – единый протокол, разработанный в 2013 году для диагностики лечения заболевания. Данный документ включает подробную характеристику патологии и обязательный перечень действий лечащего врача при той или иной её форме. В документе подробно описано лечение в зависимости от формы и стадии ревматоидного артрита, а также действия врача при наличии осложнений, возникающих при длительном течении заболевания.

Общие стандарты диагностики и лечения заболевания

С каждым годом число заболевших ревматоидным артритом увеличивается. Пациенты не всегда обращаются за медицинской помощью по разным причинам. По итогам прошлых лет официальные цифры больных в России составляют порядка 300 тысяч пациентов, страдающих данным заболеванием. Для подсчёта пациентов, не обратившихся за помощью, необходимо эту цифру умножить на 100.

Для постановки диагноза пациенту необходимо пройти обследование по направлению врача. Основания для его назначения – жалобы больного, а также результаты первичного осмотра. Доктор выставляет предварительный диагноз, в котором обычно не указывается стадия развития заболевания и системные проявления ревматоидного артрита. Более подробный диагноз выставляется после сдачи анализов, а также после прохождения инструментального обследования пациента.

Стандарты диагностического подхода при ревматоидном артрите:

  • Проявление симптомов;
  • Результаты внешнего осмотра пациента – определение количества воспалённых суставов, степень их поражения, наличие осложнений со стороны других органов;
  • Анализы лабораторных исследований, подтверждающих артрит;
  • Наличие характерных признаков болезни при инструментальном обследовании (особенно при рентгенографии или МРТ).

После подтверждения заболевания доктор подберёт соответствующую терапию. Ревматоидный артрит неизлечим, но при своевременно начатом лечении возможно остановить прогрессирование болезни, а также восстановить те изменения в суставах, которые ещё обратимы. Определение методики лечения ревматоидного артрита напрямую зависит от стадии выявленной патологии, а также наличию осложнений и вероятности неблагоприятного прогноза.

В стандартах описаны основные задачи терапии ревматоидного артрита:

  • Снятие боли и воспаления – при данном условии замедляется разрушение соединительной ткани;
  • Восстановление ткани суставов, не подвергшейся сильной деструкции – ряд изменений ещё обратимы, и назначение курса некоторых препаратов способствует частичному выздоровлению.

Руководствуясь стандартом, терапия при ревматоидном артрите подразделяется на 2 вида:

  • Симптоматическая – не является лечением болезни, направлена на снятие симптомов, облегчая страдания больного;
  • Базисная – обеспечивает полную или частичную ремиссию, восстанавливает ткани суставов, насколько это возможно.

Клинический протокол ревматоидный артрит

Изначально не существовало определённых стандартов обследования пациентов с данной патологией, а классификация рознилось даже в России, СНГ и Западных странах. Ревматоидных артрит – мировая проблема, что заставило ревматологов издать единый документ – «международный протокол Ревматиидный артирт». В России он был утверждён 12 декабря 2013 года под версией «МЗ РК – 2013». После принятия были разработаны единые стандарты лечения болезни, что существенно снизило процент осложнений и способствовало обмену опытом между клиницистами разных стран.

Клинический протокол ревматоидного артрита включает следующие разделы:

  • Краткое описание болезни, включающие коды разновидностей форм артрита по МКБ-10. Это существенно экономит время доктору для постановки диагноза;
  • Подробная классификация патологии;
  • Диагностика;
  • Дифференциальный диагноз – позволяет исключить заболевания с похожей симптоматикой;
  • Стандарты лечения.

Данный протокол предназначен для медицинских работников. Пациенты могут использовать его в качестве ознакомления.

Диагностический подход согласно стандарту

В протоколе указаны обязательные диагностические мероприятия, проводимые при подозрениях на ревматоидный артрит, которые подразделяются на две большие группы:

  • Диагностические назначения до госпитализации – необходимы для предварительного обследования пациента с целью распознавания болезни и её осложнений, угрожающих состоянию больного. В данном случае не ставится цель проводить дифференциацию с другими заболеваниями – этим займутся доктора при госпитализации;
  • Перечень диагностических методов, проводимых в стационаре – в данном случае больной проходит полное обследование для определения степени активности процесса, выявления формы и стадии патологии, а также обследуется на наличие всех возможных осложнений. На этом этапе проводится дифференциальный диагноз со схожими патологиями для исключения ошибок.

Основные диагностические методы, описанные в протоколе

Согласно стандарту, наибольшую ценность несут следующие результаты:

  • Анализы крови – повышение СОЭ и лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение С-реактивного белка и ряда ферментов. Также признаком патологии является повышение уровня глобулинов и снижение альбуминов;
  • Иммунологическое исследование – обнаружение ревматоидного фактора и криоглобулинов;
  • Рентгенографическое обследование – уменьшение суставной полости, признаки повреждений и деструкции хряща.

Критерии диагностики

Американская лига ревматологов в целях доказательства ревматоидного артрита предложила следующие критерии:

  • Суставная скованность или затруднение движений не менее часа;
  • Наличие артрита 3-х и более суставов;
  • Воспаление мелких суставов верхней конечности;
  • Одинаковое поражение справа и слева;
  • Присутствие ревматоидных узелков;
  • Выявление ревматоидного фактора в сыворотке крови;
  • Рентгенологические признаки данного заболевания.

Ревматоидный артрит подтверждается, если выявляются 4 критерия, из описанных выше. Первые четыре должны стойко регистрироваться в течение 1,5 месяцев.

Международный стандарт диагностики ревматоидного артрита был предложен в 2010 году Европейской лигой по борьбе с ревматическими болезнями. Суть стандарта заключается в том, что каждому критерию диагностики соответствует определённое количество баллов, которые в итоге суммируются. Если в ходе обследования их число равно 6 и более – выставляется диагноз ревматоидный артрит. Данные критерии представлены в таблице ниже:

Критерии Баллы
Наличие повреждения суставов при внешнем осмотре:
  • 1 крупный
0
  • 2-10 крупных
1
  • 1-3 мелких
2
  • 4-10 мелких
3
  • Более 10 суставов (из них минимум 1 мелкий)
5
Тесты на ревматоидный фактор и антицитруллиновые антитела:
  • Отрицательны
0
  • Слабо позитивны
2
  • Высокопозитивны (превышение нормы более чем в 3 раза)
3
Показатели скорости оседания эритроцитов и С-реактивного белка:
  • Норма
0
  • Превышение нормы
1
Продолжительность отёчности суставов:
  • До 6 недель
0
  • Более 6 недель
1

Терапия по стандартам

Основная цель терапии – достижение полной или частичной ремиссии. Вначале используют симптоматическое лечение, при котором применяется противовоспалительный подход. После уменьшения основных симптомов заболевания переходят к терапии самого ревматоидного артрита – применение базисных ревматоидных средств.

Главное особенности лечения болезни согласно стандарту:

  • Терапия базисными препаратами начинается сразу же после подтверждения болезни;
  • Назначается активное лечение при условии запаздывания диагностики на 6 месяцев;
  • При необходимости меняют основы лечения через 2-6 месяцев;
  • При неэффективности базисных препаратов их заменяют кортикостероидами;
  • Терапия должна проходить под контролем лабораторных методов исследования и рентгена.

В таблице ниже приведены основные группы, применяемые при ревматоидном артрите:

Группа Лекарственные средства
НПВС (нестероидные противовоспалительные средства) Мелоксикам

Индометацин

Базисные противовоспалительные Первого ряда:

Сульфасалазин

Второго ряда:

Голимумаб

Глюкокортикостероиды Медрол

Дексаметазон

Нестероидные противовоспалительные лекарственные средства

Применение наиболее эффективно совместно с базисной терапией. Все формы обладают выраженным обезболивающим эффектом, эффективны на ранних стадиях, но агрессивно воздействуют на слизистую желудка.

Основные противопоказания к назначению:

  • Пожилой возраст;
  • Гастрит и язва желудка;
  • Сердечнососудистые заболевания.

Для облегчения воздействия на слизистую рекомендуется начать курс с приёма мелоксикама в дозировке 7,5-15 мг/сут или сочетать ниже перечисленные препараты с омепразолом:

  • Диклофенак 75-150 мг, разделить на 2 порции;
  • Ибупрофен 1200-2400 мг, подели на 3-4 раза;
  • Индометацин 50-200 мг в 2-4 приёма.

Базисные противовоспалительные лекарственные средства (БПВЛ)

Единственное «оружие» против ревматоидного артрита. Останавливают разрушение хрящевой ткани, способствуют переходу патологии в состояние ремиссии. Эффективность наступает спустя 30-40 дней.

При выявлении ревматоидного артрита срочно выписываются базисные препараты.

Самые популярные БПВЛ:

  • Метотрексат – назначается чаще всего для лечения заболевания. Основное действие – подавление иммунитета, который атакует соединительную ткань. Запрещён при индивидуальной непереносимости, беременности, сердечнососудистых заболеваниях, патологиях почек, различных родах анемий и при лейкозе. Стартовый приём от 7,5 мг в сутки, желательно сочетать с приёмом фолиевой кислоты;
  • Арава – назначается по 100 мг в течении трёх дней, далее дозировка уменьшается до 20 мг. Противопоказан при аллергии и беременности;
  • Сульфасалазин – начальная дозировка составляет 500 мг на первой неделе, на следующей её увеличивают до 1000 мг, на третьей – 1500 мг в сутки. Запрещено принимать при аллергии, беременности, почечной и сердечной недостаточности и анемиях.

Глюкокортикостероиды

Применяются при неэффективности базисных препаратов, отпускаются только по рецепту врача. Имеют массу побочных эффектов, самыми тяжёлыми из которых являются гормональные сбои.

Даже при приёме кортикостероидов рекомендуется их сочетание с базисными препаратами для снижения риска осложнений. С той же целью применяются в качестве внутрисуставных инъекций, которые делает лечащий врач. Терапевтический эффект наступает спустя 1-2 приёма.

Терапия ревматоидного артрита – сложный процесс, требующий комплексного подхода. Руководствуясь единым стандартом диагностики и лечения возможно выявление патологии в ранние сроки, а также подбор эффективной терапии. Основным лечением является применение базисных противовоспалительных лекарственных средств, позволяющих остановить разрушение соединительной ткани.